Human error merupakan salah satu faktor dari suatu kegagalan yang disebabkan oleh faktor-faktor yang lain. Kalau kita bicara angka (katakanlah rejecetion/error rate dalam %) dari suatu hasil produksi maka langkah yang dapat kita lakukan untuk mecari penyebabnya adalah dengan melakukan studi dengan beberapa pendekatan yang telah beredar seperti fishborne diagram, dsb. Seandainya hasilnya mengatakan faktor manusia lebih dominan maka dilakukan pendekatan-pendekatan sebelumnya seperti HFACS, SHEL, ergonomic, dsb.
Dan lagi-lagi ini adalah nilai pendekatan untuk menekan risiko sekecil mungkin.

Tanya – Dirman Artib

Pak Made,

Mengingat info dari si Heinrich sudah terlalu tua, apakah angka 80% unsafe acts itu masih akurat sekarang ? Apakah dulu dia juga membatasi angka itu dari mulai design/engineering
proses ?

Katakanlah bahwa faktanya ada bahwa para Engineer terjadi personally error
and violation ?

Lalu di mana peranan dan posisi checking, verification and validation sebagai bahagian dari Management System of organisation ?

Apakah tidak mampu menjadi saringan bagi error dan violation di atas ?

Mohon pencerahan.

Tanggapan 1 – I Made Sudarta

Pak Dirman,

Heinrich domino, Swiss cheese, Epidemiologal approaches, Ramsey, Human Factor/SHEL model, Theory accident proneness, cognitive, dsb. hanyalah model yang telah dikembangkan pada jamannya oleh para pakar seperti di atas, di dalam menganalisa suatu kecelakaan kita dapat menggunakan pendekatan teori yang mana saja, dipilih berdasarkan pendekatan yang paling mendekati dilihat dari sisi kompleksitas kejadiannya. Misalnya dalam dunia aviasi/penerbangan mereka lebih prefer menggunakan model dari ‘Human Factor’ dan ‘Swiss Cheese Model’ seperti yang dimuat dalam setiap journal mereka. Bahkan sewaktu saya terlibat salah satu project di Duri, mereka bahkan menerapkan modifikasi dari Heinrich yaitu 80% unsafe acts dan 20% unsafe conditions. Dan sebagai gambaran penilitian untuk menemukan atau menggali model-model atau teori baru masih sangat terbuka dan di alu-alukan/diharapkan.

Seperti diketahui bahwa error bisa terjadi pada siapa saja, kapan saja dan dimana saja, oleh karena itu untuk menjembatani antara unsafe acts dan unsafe conditions maka diperlukan suatu perangkat yaitu ‘management system’ yang akan mengatur fungsi-fungsi seperti yang pak Dirman katakan sehingga tingkat risiko untuk celaka dapat dikendalikan. Semoga dapat bermanfaat dan mohon maaf kalau ada kesalahan yang tidak disengaja karena keterbatas pengetahuan.
Barangkali ada yang menambahkan silakan.

Tanggapan 2 – rosli normansyah

Pak Made yang baik,

Wah dahsyat betul pak dikeluarkan semua pendekatan mengenai Human Error. Kalau saya SHELL Hawkins, Human Factor Weigmann, Cognitive Error Hollnagel, Hierarchical Task Analysis Annett, Swiss Cheese Reason, dll adalah just qualitative analysis. Hanya melihat mana yang ‘Latent’ dan mana yang ‘Organizational’.
HEP atau Human Error Probabilities adalah teknik(bukan hanya model) yang cukup kualitatif dalam menilai ‘kecenderungan’ perilaku error manusia. Teknik ini dikembangkan dengan menggunakan pendekatan CREAM – Cognitive Reability and Error Analysis Method.Dengan menggunakan pendekatan Performance Shaping Factor atau Performance Inducive Factor serta pendekatan Success Likelihood Index Method maka akan diperoleh angka POS (Probability of Success). Dengan persamaan matematis : HEP = 1 – POS maka Kemungkinan Error Manusia dapat diprediksi. Jika sudah dapat diprediksi maka pengendalian atas Error Manusia tersebut lebih mudah dilakukan. HEP ini adalah extended theory of Skill-Rule-Knowledge Error yang telah dikembangkan terlebih dahulu oleh Rasmunssen.

Kalau mau baca yang aplikatif saran saya ada 2 literatur yang mengupas tidak hanya filosofis namun juga aplikatif. Yang pertama adalah Guidelines for Preventing Human Error in Process Safety – CCPS dan yang kedua adalah Cognitive Reability and Error Analysis Method Handbook – Erik Hollnagel.

Mudah-mudahan berguna bagi pak Dirman,

Tanggapan 3 – Dirman Artib

Wah mantap ni, saya coba cari Guidelines for Preventing Human Error in Process Safety – CCPS dan Cognitive Reability and Error Analysis Method Handbook – Erik Hollnagel.

Cuma yang saya pikir adalah fase pada saat design cukup panjang dan proses checking serta verifikasi design ouputs pun berlapis-lapis. Ada lagi stage design review pada saat yang tepat di dalam fase project, dan kemudian ada pula third party/independent verification. Paling tidak saya mencatat ada 7 lapis proses yang harus dilewati dan melibatkan hampir 40 orang competent profesional dalam sebuah critical design deliverables. Kira-kira masih logiskah angka Human Error 80% unsafe acts, di mana ini berarti kira-kira 32 orang competent terkecoh bersama-sama.

Benarkah, bisa ?

Kalau pilot dan kopilot kan cuma 2 orang.

Selengkapnya :