Select Page

Human error merupakan salah satu faktor dari suatu kegagalan yang disebabkan oleh faktor-faktor yang lain. Kalau kita bicara angka (katakanlah rejecetion/error rate dalam %) dari suatu hasil produksi maka langkah yang dapat kita lakukan untuk mecari penyebabnya adalah dengan melakukan studi dengan beberapa pendekatan yang telah beredar seperti fishborne diagram, dsb. Seandainya hasilnya mengatakan faktor manusia lebih dominan maka dilakukan pendekatan-pendekatan seperti apa yang Pak Rosil sebutkan sebelumnya seperti HFACS, SHEL, ergonomic, dsb.
Dan lagi-lagi ini adalah nilai pendekatan untuk menekan risiko sekecil mungkin.

Pembahasan – I Made Sudarta I Made Sudarta

Was : (HSE) Bekerja di Ketinggian Gedung (working at height)

Pak Dirman,

Heinrich domino, Swiss cheese, Epidemiologal approaches, Ramsey, Human Factor/SHEL model, Theory accident proneness, cognitive, dsb. hanyalah model yang telah dikembangkan pada jamannya oleh para pakar seperti di atas, di dalam menganalisa suatu kecelakaan kita dapat menggunakan pendekatan teori yang mana saja, dipilih berdasarkan pendekatan yang paling mendekati dilihatn dari sisi kompleksitas kejadiannya. Misalnya dalam dunia aviasi/penerbangan mereka lebih prefer menggunakan model dari ‘Human Factor’ dan ‘Swiss Cheese Model’ seperti yang dimuat dalam setiap journal mereka. Bahkan sewaktu saya terlibat salah satu project di Duri, mereka bahkan menerapkan modifikasi dari Heinrich yaitu 80% unsafe acts dan 20% unsafe conditions. Dan sebagai gambaran penilitian untuk menemukan atau menggali model-model atau teori baru masih sangat terbuka dan di alu-alukan/diharapk an.
Seperti diketahui bahwa error bisa terjadi pada siapa saja, kapan saja dan dimana saja, oleh karena itu untuk menjembatani antara unsafe acts dan unsafe conditions maka diperlukan suatu perangkat yaitu ‘management system’ yang akan mengatur fungsi-fungsi seperti yang pak Dirman katakan sehingga tingkat risiko untuk celaka dapat dikendalikan. Semoga dapat bermanfaat dan mohon maaf kalau ada kesalahan yang tidak disengaja karena keterbatas pengetahuan.
Barangkali ada yang menambahkan silakan.

Tanggapan 1 – rosli normansyah

Pak Made yang baik,

Wah dahsyat betul pak dikeluarkan semua pendekatan mengenai Human Error.
Kalau saya SHELL Hawkins, Human Factor Weigmann, Cognitive Error Hollnagel, Hierarchical Task Analysis Annett, Swiss Cheese Reason, dll adalah just qualitative analysis. Hanya melihat mana yang ‘Latent’ dan mana yang ‘Organizational’.
HEP atau Human Error Probabilities adalah teknik(bukan hanya model) yang cukup kualitatif dalam menilai ‘kecenderungan’ perilaku error manusia. Teknik ini dikembangkan dengan menggunakan pendekatan CREAM – Cognitive Reability and Error Analysis Method.Dengan menggunakan pendekatan Performance Shaping Factor atau Performance Inducive Factor serta pendekatan Success Likelihood Index Method maka akan diperoleh angka POS (Probability of Success). Dengan persamaan matematis : HEP = 1 – POS maka Kemungkinan Error Manusia dapat diprediksi. Jika sudah dapat diprediksi maka pengendalian atas Error Manusia tersebut lebih mudah dilakukan. HEP ini adalah extended theory of Skill-Rule-Knowledge Error yang telah dikembangkan terlebih dahulu oleh Rasmunssen.
Kalau mau baca yang aplikatif saran saya ada 2 literatur yang mengupas tidak hanya filosofis namun juga aplikatif. Yang pertama adalah Guidelines for Preventing Human Error in Process Safety – CCPS dan yang kedua adalah Cognitive Reability and Error Analysis Method Handbook – Erik Hollnagel.

Mudah-mudahan berguna bagi pak Dirman,

Tanggapan 2 – Dirman Artib

Wah mantap ni, saya coba cari Guidelines for Preventing Human Error in Process Safety – CCPS dan Cognitive Reability and Error Analysis Method Handbook – Erik Hollnagel.

Cuma yang saya pikir adalah fase pada saat design cukup panjang dan proses checking serta verifikasi design ouputs pun berlapis-lapis. Ada lagi stage design review pada saat yang tepat di dalam fase project, dan kemudian ada pula third party/independent verification. Paling tidak saya mencatat ada 7 lapis proses yang harus dilewati dan melibatkan hampir 40 orang competent profesional dalam sebuah critical design deliverables. Kira-kira masih logis kah angka Human Error 80% unsafe acts, di mana ini berarti kira-kira 32 orang competent terkecoh bersama-sama.

Benarkah, bisa ?

Kalau pilot dan kopilot kan cuma 2 orang.

Tanggapan 3 – rosli normansyah

Pak Driman,

Unsafe Act itu lebih banyak muncul pada saat tahap eksekusi suatu proses operasional. Dalam tahap design, beberapa penelitian – salah satunya oleh pak Paul Amroyette – menyatakan bahwa rata-rata miscalculation sebagai salah satu ukuran Human Error di tahapan design sangatlah kecil cuman sekitar 3,75 %. Namun angka sekecil ini tetap saja memberikan dampak katastropic meski unsafe actnya kecil di saat mengoperasikan unit operasi hasil design tadi.

Untuk gambaran Unsafe Act yang lain dalam operasional, Saya mencoba membahas sedikit kasus Piper Alpha terkait Unsafe Act. Besarnya jumlah korban dari insiden selain karena memang besarnya ledakan juga akibat Man on Board tidak mengetahui bagaimana dan apa yang harus dilakukan saat kondisi katastropic. Muster Pointnya hanya ditemukan 15 % personel dari total personel yang saat itu bekerja di Platform Piper Alpha tersebut. Ini termasuk jenis Unsafe Act yang lain, karena bukan salah mengoperasikan alat tapi salah mengambil keputusan untuk evakuasi. Bahkan setelah dibandingkan dengan penelitiannya Farid I Khan dan DiMatia ternyata Unsafe Act mencapai 93.7 %. Hanya karena kegagalan dalam Rules dan Skill, jumlah korban di Piper Alpha sangat signifikan (hampir 85 % personel).

Sedikit tambahan untuk pak Dirman, bahwa dalam Aviasi – Human Error tidak hanya terjadi pada pilot atau copilot saja namun juga dari sisi ATM (Aviation Traffic Management) dan juga maintenance crew. Masih ingat Human Error pesawat Adam Air 197 yang jatuh di Majene tahun 2008 yang lalu, itu adalah gagalnya pilot mengantisipasi tapi juga akibat Organizational Error yang mengijikan pemakaian komponen alat yang tidak standard. Jadi Human Error always not contributing by single factor but complex factor support that action.).

Karena diskusi ini semakin berkembang maka topik saya ubah biar lebih cocok dengan isinya.

Tanggapan selengkapnya dari rekan-rekan Mailing List Migas Indonesia pembahasan bulan Februari 2009 ini dapat dilihat dalam file berikut:

Share This